门诊慢特病待遇政策是医疗保障政策体系重要组成部分，在保障人民群众健康权益、减轻群众医药费用负担方面发挥了巨大作用，但因其复杂独特的管理方式，是检验医保治理能力的“试金石”。2025年铜川市医疗保障局以“规范管理、优化服务、守护公平、基金安全”为目标，构建起全链条、精细化的慢病管理体系，门诊慢特病待遇享受更加规范，医保基金支出明显下降。2025年1—5月全市门诊慢特病基金支出同比下降4027.75万元，同比下降率36.24%。
政策调整“创新优化”。2025年铜川市制定出台《铜川市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》、《铜川市基本医疗保险门诊慢特病相关政策标准》，全面执行全省统一的门诊慢特病政策，实现病种范围、申报流程、监督管理的 “三统一”。针对门诊慢特病病人需要长期门诊治疗的特殊性，实行按季度管理模式，合理划分支付额度，设置季度起付标准，当季度未使用完的额度清零，确保医保基金合理支出，防止年底冲顶支付造成医保基金浪费。针对复审年限兼顾监管需求和病情特点，将门诊慢特病一年一审延长至三年一审或两年一审，有效减轻患者复审成本和医疗机构复审成本。
准入管理“破旧立新”。铜川市医保局创新工作方法，规范门诊慢特病管理，完善动态管理和退出机制。组织召开全市医保门诊慢特病复审座谈会，邀请临床专家、经办人员围绕“材料规范性、流程合理性、人群特殊性”展开论证，收集建设性意见10余条，有效保障政策平稳衔接。针对长期未复审人员和医保平台数据迁移人员，在确保原认定患者待遇适当延续的基础上，稳妥有序、分批分类开展门诊慢特病集中复审工作，实现政策平稳过渡与精准覆盖的有机统一，有效破解“只进不出”的管理顽疾，推动医保资源向真正有需求的人群精准流动。
日常监管“关口前移”。铜川市医保局从源头治理，把好门诊慢特病用药审核关，加强门诊慢特病处方管理和流转。要求定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方纳入医保统筹基金支付。全市101家一级以上定点医疗机构为患者提供门诊慢特病处方服务，保障患者便捷享受门诊慢特病待遇。同时积极推进监管智能化，运用医保视频监控系统，采集人脸信息，记录参保人员、医师、药师行为，避免虚假就诊购药。
医保服务“便民高效”。铜川市立足群众关心关切的鉴定复审和待遇享受各项问题，想办法出实招化解群众难题。联合卫健部门成立铜川市基本医疗保险门诊慢特病复审工作专班，针对失能卧床人员，开通复审绿色通道，减免患者资料，已累计组织家庭签约医生上门为92名失能卧床患者开展复审服务。扎实开展门诊慢特病政策解读和培训，指导基层医疗机构积极服务慢特病患者，一般常用药品开具长期处方，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周，减少患者跑腿购药频次。
信息技术“革故鼎新”。铜川市首创“铜川市门诊慢特病智能管理系统”，打通医院HIS系统、医保信息平台和门诊慢特病智能管理系统三方融合路径，打破数据壁垒，构建横向到边、纵向到底的全域数据互通体系，推行“一数一源、一源多用”，实现门诊慢特病“免申即享和辅助审核”模式落地见效，4月份系统上线以来“免申即享”复审通过3万余人次，“辅助审核”功能核查出不符合条件并退回2000余人次。推动了门诊慢特病鉴定和复审服务变“被动”为“主动”，从“只跑一次”向“零跑腿”转变，推动慢病管理从“规范化”向“智能化”跃升，持续擦亮医保惠民品牌。
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