为深入推进医保基金管理突出问题专项整治，打击医疗保障领域违法违规行为，进一步提升医疗保障行政执法检查质效，结合工作实际，制定本计划。
一、检查原则
（一）对2025年自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构进行检查。
（二）对国家医保局、省医保局通过数据筛查反馈的问题线索进行检查。
（三）对医疗保障基金监管信用评价等级为C级或D级的定点医药机构进行检查，对结算数据异常的定点医药机构进行检查。
（四）对突发性紧急事件、上级交办、其他部门移交、举报投诉、媒体曝光等案件线索进行检查。
二、检查对象及范围
全市共有定点医药机构956家，其中定点医疗机构602家，定点零售药店354家。计划检查比例为，对三级和二级定点医疗机构实施100%检查，其中市局检查21家（包括市本级7家，耀州区4家，王益区5家，印台区3家，宜君县2家），其余由市医保经办中心、各区县医保部门分别组织检查；对一级及以下定点医疗机构按照10%的比例检查，由市医保经办中心、各区县医保部门分别组织检查；对定点零售药店按照20%的比例检查，其中市局检查35家（包括市本级12家，耀州区7家，王益区6家，印台区5家，宜君县5家），其余由市医保经办中心、各区县医保部门组织检查；对突发性紧急事件、上级交办、其他部门移交、举报投诉、媒体曝光等案件线索进行100%检查，由市医保经办中心、各区县医保部门组织检查，对情况复杂、问题重大的由市局组织检查。
三、检查时间及方式
计划于2025年11月底前，对定点医药机构采用非现场检查为主、现场检查为辅的方式进行检查。
四、检查内容
（一）定点医药机构欺诈骗保和违规使用医保基金问题
1.定点医疗机构
一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。
二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。
三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。
四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。
五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。
六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。
七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。
八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。
九是将自费整形美容类等项目串换为医保目录内项目收费骗保。
十是重复检查检验、重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。
十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的。
十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
2.定点零售药店
一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。
二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。
三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。
四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。
五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。
六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。
七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。
八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。
九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。
十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。
十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的。
十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（二）定点医药机构医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题
一是履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重的违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。
二是对飞行检查等发现的问题不认真及时加以整改，甚至屡查屡犯问题。
三是通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。
四是不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。
五、检查依据
（一）法律
1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条第一款，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况的监督检查。
2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条，县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。
（二）行政法规
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
（三）部门规章
1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十七条第二款，医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条第二款，医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
六、工作要求
（一）严守工作纪律。检查组人员应按职责分工密切配合，服从工作安排，遵守检查纪律，严守被检机构信息和商业秘密。认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神和省委实施办法、市委具体规定，工作期间不得接受任何宴请、不得收受任何物品，严禁参加与检查工作无关的活动。
（二）规范执法行为。行政检查必须在计划确定时间内开展，在执法活动中，要出具执法文书，告知行政相对人执法事由、执法依据、权利义务等内容。严格实行行政执法人员持证上岗制度，未经执法资格考试合格，一律不得从事执法活动。行政执法人员开展执法活动要主动亮明身份，出示省政府统一印制的行政执法证件。
（三）自觉接受监督。主动向社会公布行政执法决定、行政检查情况等执法结果，自觉接受社会监督。认真落实《铜川市医疗保障基金社会监督员管理办法》，主动接受社会监督员对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员行政执法检查行为的监督，积极邀请社会监督员共同参与监督检查工作。
