各区县人民政府，市新区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：
　　《铜川市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

铜川市人民政府办公室　　　 
2022年11月3日　　　　　

 
铜川市建立健全职工基本医疗保险
门诊共济保障机制实施办法 

第一章　　总  则 

　　第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）有关要求，结合我市实际，制定本实施办法。
　　第二条  指导思想和基本原则。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示和关于医疗保障工作重要论述精神，坚持统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续原则，既尽力而为、又量力而行，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
　　第三条  本办法适用于全市职工医保参保人员。

 
第二章  普通门诊统筹保障机制 

　　第四条  建立职工医保普通门诊统筹保障机制，将参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。
　　第五条  普通门诊统筹起付标准及政策范围内支付比例。
　　（一）一个自然年度内普通门诊统筹起付线为200元；
　　（二）在职职工普通门诊统筹支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。
　　第六条  设置普通门诊统筹最高支付限额，在职职工年度最高支付限额为800元，退休人员年度最高支付限额为1000元。按月缴费的参保人员年度实际支付限额与缴费月数挂钩，即年度最高支付限额/12×缴费月数。
　　第七条  职工普通门诊统筹基金年度支付限额仅限本人在当年使用，跨年不结转。
　　第八条  根据全省统一的职工医保门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）保障政策，规范门诊慢特病病种范围和认定标准。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的慢特病特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。
　　第九条  参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。
　　第十条  调整门诊特殊检查特殊治疗政策。参保职工门诊使用基本医疗保险诊疗项目中标注为特殊检查特殊治疗的，执行普通门诊统筹待遇标准。
　　第十一条  完善与门诊共济保障相适应的付费机制。普通门诊费用暂按项目付费，实施期间付费政策发生调整的，按照调整后政策执行。积极探索对基层医疗服务实行按人头付费机制。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。

 
第三章  个人账户 

　　第十二条  个人账户计入办法。
　　（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
　　（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全市退休人员基本养老金平均水平的2%左右，每人每月划入75元。个人账户划入标准按照国家和省上政策要求，实行动态调整。
　　（三）调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
　　（四）在职转退休，按年参保缴费的从次年起为其变更个人账户计入比例和标准，按月参保缴费的从次月起为其变更个人账户计入比例和标准。
　　第十三条  个人账户支付范围。
　　（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
　　（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
　　（三）逐步推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
　　（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 

第四章  监督与管理

 
　　第十四条  通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进医疗资源合理利用。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
　　第十五条  强化对医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
　　第十六条  规范门诊医疗费用结算方式。参保人员门诊就医购药时，凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证在定点医疗机构直接结算，异地就医人员经过规范备案后直接结算。
　　不能直接结算的异地就医人员，可在年底前持当年门诊就医资料向参保地职工医保经办机构申请零星报销；对于未及时在当年度申请零星报销的，可在次年3月底前申请手工结算。
　　第十七条  完善定点医药机构服务协议，及时将职工医保普通门诊纳入协议管理。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。
　　第十八条  推进普通门诊定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。
　　第十九条  探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为医保定点医疗机构。
　　第二十条  建立健全对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息统计。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对个人账户使用、结算等环节的审核。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。

 
第五章  组织实施

 
　　第二十一条  加强组织领导。市级各有关部门要高度重视，切实加强领导，统筹安排，科学决策，抓好工作落实，确保改革有序推进。妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
　　第二十二条  注重部门协同。建立医保、财政、卫健、药品监管等部门协同监管服务机制，加强对定点医药机构的监管考核。建立人社、民政、公安、医保等部门数据共享交换机制，及时共享退休人员信息及基本养老金平均水平等相关数据，强化退休人员基础信息管理。
　　第二十三条  充分宣传引导。广泛宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，精准解读政策，提高参保职工对政策的知晓度、认同感。积极主动回应社会关切，营造良好的舆论氛围。

 
第六章  附  则 

　　第二十四条  根据职工基本医疗保险基金运行情况，市医保部门会同市财政部门可对普通门诊统筹待遇标准进行适当调整。
　　第二十五条  原政策规定与本办法不一致的，按照本办法执行。
　　第二十六条  本办法自2023年1月1日起执行，有效期5年。 

　　文件解读链接：政策解读《铜川市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》