各区县医保局,新区医保经办中心,局属各单位、局机关各科室:

为进一步规范和加强医保基金管理、提高医保基金使用效率,经局务会议研究,现将《铜川市定点医药机构医保基金使用年度报告制度（试行）》印发你们,请遵照执行。

铜川市医疗保障局

2023年11月30日

铜川市定点医药机构

医保基金使用年度报告制度（试行）

第一条 为进一步压实定点医药机构规范使用医保基金的主体责任，促进行业自律，切实维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，制定本制度。

第二条 所有纳入医保定点协议管理的医药机构，应按本制度向属地医保经办机构报告上年度医保基金使用情况，自觉接受监督。

第三条 定点医药机构医保基金使用年度报告工作实行统一领导，属地管理，各级医保经办机构负责各定点医药机构实施年度医保基金使用报告工作。

第四条 定点医药机构年度报告内容：

(一)机构概况；

(二)医保基金使用情况；

(三)医保基金使用管理制度建设和执行情况，医保政策培训、宣传情况；

(四)年度医保重要任务完成情况；

(五)协议履行情况，包括医药机构、医保医师、医保药师违反协议规定被处理的情况，以及问题整改落实情况等；

(六)在各类检查、投诉举报中被查实的违规情况(含被相关行政部门行政处罚的情况)；

(七)医保网络安全情况；

(八)其他需要报告的情况。

定点医药机构应如实报告并对报告内容负责。

第五条 报告时一并提交由法人（负责人）签署的规范使用医保基金承诺书，承诺事项包括依法依规使用医保基金、自律管理、诚信服务、责任承担等。

第六条 定点医药机构年度报告时间应在次年3月底前向属地医保经办机构上报，在规定的时间内完成报告。

定点医药机构未在规定内完成报告,将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定依法处理。

第七条 二级及以上定点医疗机构、一级及以下定点医疗机构（年度基金结算量五十万元以上）、定点零售药店（年度基金结算量在辖区内前五名）还应参加会议报告。会议报告由各区县医保局、市医保经办中心、新区医保经办中心组织实施。

各区县医保局、市医保经办中心、新区医保经办中心、三级定点医疗机构、二级定点医疗机构（定点医疗机构年度基金结算量一千万元以上）、一级及以下（定点医疗机构年度基金结算量一百万元以上）、大型定点连锁药店(全市范围内有10家及以上门店)的法人代表或主要负责人参加市医保局组织的会议报告。

第八条 医保部门应综合运用报告结果，一般采用以下方式:

(一)查阅核实定点医药机构报告事项；

(二)听取重点领域基金使用情况专题汇报；

(三)采用随机、实地等方式核查，每年核查数量不少于定点医药机构总量的20%；

(四)问询定点医药机构有关人员或相关知情人员；

(五)核查相关的来信、来电、来访和举报、投诉；

(六)提请相关部门协助开展工作；

(七)通报报告存在的相关问题；

(八)研究确定的其他方式。

第九条 医保行政部门可根据报告反映问题组织开展专项检查。

第十条 年度报告情况作为机构的医保信用等级评定、履约考核、监督检查等重要参考因素。

第十一条 医保部门根据报告核查情况，及时告知医药机构存在问题。医药机构在1个月内向属地医保部门报送整改落实情况。

第十二条 各区(县)局、市医保经办中心、新区医保经办中心年度报告工作开展情况应报送市医保基金中心。

第十三条 本制度由铜川市医疗保障局负责解释。

第十四条 本制度自2023年12月1日起施行，有效期两年（2023年12月1日至2025年11月30日）。

附件1

铜川市定点医疗机构医保管理报告

一、数据类报告

（一）医疗机构基本情况，包括：医院等级、医保结算等级、床位数、医保执业医师、护士、药师数、医疗设备等。

（二）收支结构及费用控制情况，包括：普通门急诊患者人次数、基金使用情况、个人现金支付的比例、出院患者人次数、基金使用情况、个人现金支付的比例、次均费用等。

（三）手术相关情况。

（四）住院DRG基本情况，包括：病组数、人次人头比、年度病例反馈率、结算清单上传率等。

（五）药物配备及使用情况，包括：门诊患者次均药品费用、住院患者次均药品费用、国家谈判、集采药品配备率等。

（六）医保三目录有关情况，包括：医保目录内药品、医用耗材、服务项目数、占比等。

（七）药品和医用材料采购情况，包括：药品在省平台采购数量、采购率，年度自行采购药品、耗材情况。

二、文本类报告

（一）建立、执行医保基金使用内部管理制度情况。

（二）执行医保收费标准情况及“进销存”情况。

（三）医保结算管理情况。

（四）医保基金管理相关政策制度培训、宣传情况。

（五）贯标工作相关情况和医保“三目录”、“三场景”执行情况。

（六）异地就医管理情况、外伤核实管理情况。

（七）医保网络安全情况。

（八）医疗费用审核中发现的问题及整改措施。

（九）现场检查中发现的问题及整改措施（含日常巡查，飞行检查，专项检查等实地现场检查）。

（十）自查自纠中的主要问题及整改措施。

（十一）投诉举报中被查实的各类违规情况及整改措施。

（十二）控费措施及先进做法。

三、其他事项报告

医疗机构个性化情况报告（中药饮片加成、自制剂等）。

四、意见建议

对医保相关工作的意见或建议。

                 法人（负责人）签名：                                                       机构名称（盖章）：

                 时间：

附件2

铜川市定点零售药店医保管理报告

一、数据类报告

（一）零售药店基本情况，包括：年销售额、外配处方销售额、非处方药销售额、医疗器械销售额、异地购药销售额等情况。

（二）医保电子凭证结算人次、金额情况。

（三）人员配备情况

二、文本类报告

（一）建立、执行医保基金使用内部管理制度情况。（专人负责医保，处方药和非处方药分柜陈列，对基本医疗保险用药进行标识，注明“医保甲类”、“医保乙类”字样）。

（二）执行医保药品支付价政策情况及“进销存”情况（包括上年度结余情况）。

（三）医保结算管理情况。

（四）医保基金管理相关政策制度培训、宣传情况。

（五）上年度被检查发现的问题和整改措施。

（六）自查自纠发现的问题及整改措施。

三、其他事项报告

零售药店个性化情况报告（外配处方相关情况、门诊统筹和个人账户使用情况）。

四、意见建议

对医保相关工作的意见或建议。

                法人（负责人）签名：                                                        机构名称（盖章）：

                时间：

附件3

铜川市定点医疗机构承诺书

（样本）

为规范使用医保基金，保障医保基金安全，维护广大参保人员合法权益，本单位郑重承诺：

一、严格遵守《铜川市医疗保障定点医疗机构服务协议》，自觉规范诊疗服务行为，为参保人员提供必要的医疗服务，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

二、组织相关医务人员学习医保相关政策法规，积极开展医保相关普法宣传教育活动，营造学法、知法、懂法、守法的良好氛围。

三、不断完善医疗保障基金使用内部管理制度，及时通过医疗保障信息系统规范传送医疗保障基金使用有关数据。建立网络安全制度、应急预案、风险防控措施，做到主动发现问题，及时整改问题。

四、自觉接受人民群众和社会各界监督，对医保基金使用年度报告内容的真实性、完整性、及时性负责，积极配合医保部门对本单位开展的监督检查工作。

如经查实有欺诈骗保，违规使用医保基金等行为，本单位愿接受相关部门作出的处理（处罚）决定，承担相应的法律责任。

承诺单位（盖章）：

法人（负责人）签名：

承诺日期:    年   月   日

附件4

铜川市定点零售药店承诺书

（样本）

为规范使用医保基金，保障医保基金安全，维护广大参保人员合法权益，本药店郑重承诺：

一、严格遵守《铜川市医疗保障定点零售药店服务协议》，为参保人员提供优质的购药服务。

二、组织相关工作人员学习医保相关政策法规，积极开展医保相关普法宣传教育活动，营造学法、知法、懂法、守法的良好氛围。

三、不断完善医疗保障基金使用内部管理制度，及时通过医疗保障信息系统规范传送医疗保障基金使用有关数据。建立网络安全制度、应急预案、风险防控措施，做到主动发现问题，及时整改问题。

四、自觉接受人民群众和社会各界监督，对医保基金使用年度报告内容的真实性、完整性、及时性负责，积极配合医保部门对本单位开展的监督检查工作。

如经查实有欺诈骗保，违规使用医保基金等行为，本药店愿接受相关部门作出的处理（处罚）决定，承担相应的法律责任。

承诺单位（盖章）：

法人（负责人）签名：

承诺日期：    年    月    日

网络编辑：张家驹
信息审核：冯永亮