各区县人民政府，市新区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：
　　市民政局、市财政局、市人社局、市卫计局、人保财险铜川分公司《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

 
铜川市人民政府办公室        
2016年8月31日            

 
关于进一步完善医疗救助制度
全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见

 
市民政局  市财政局  市人社局
市卫计局 人保财险铜川分公司

 
　　为认真贯彻落实《陕西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（陕政办发〔2016〕31号）和《陕西省社会救助办法》，不断提高医疗救助管理服务水平，有效保障困难群众基本医疗权益，现提出以下意见：
　　一、医疗救助对象
　　（一）重点救助对象：特困供养人员、最低生活保障对象；
　　（二）低收入救助对象：家庭人均收入低于我市1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；
　　（三）特定救助对象：重点优抚对象（不含1－6级残疾军人、7－10级旧伤复发残疾军人）、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员；
　　（四）因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过我市最低生活保障标准家庭中的重病患者。
　　二、医疗救助方式
　　（一）资助参保参合。对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴。特困供养人员给予全额资助，最低生活保障对象根据医疗救助资金筹集及发放情况确定资助标准，帮助其获得基本医疗保险服务。
　　（二）门诊医疗救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助。最低生活保障对象、低收入救助对象、特定救助对象医疗救助政策范围内个人自负费用按不低于50%的比例给予救助，年度累计救助封顶线不超过3000元。对卫计部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可以采取单病种付费等方式开展门诊医疗救助。
　　（三）住院医疗救助
　　1. 基本医疗住院救助。主要适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。救助对象住院治疗费用经基本医疗保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分未超过我市大病保险起付线的，按照下列标准进行救助：
　　（1）特困供养人员医疗费用给予全额救助；
　　（2）最低生活保障对象个人自负医疗费用按70％的比例给予救助；
　　（3）低收入救助对象和特定救助对象个人自负医疗费用按50%的比例给予救助。
　　除特困供养人员外，其他救助对象年度累计救助封顶线不超过2万元。
　　2. 重特大疾病住院救助。救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分超过我市大病保险起付线的，经城乡居民大病保险报销后，按照下列标准进行救助：
　　（1）特困供养人员医疗费用给予全额救助；
　　（2）最低生活保障对象个人自负医疗费用按70％的比例给予救助，年度累计救助封顶线不超过5万元；
　　（3）低收入救助对象、特定救助对象、因病返贫救助对象个人自负医疗费用按50%的比例给予救助。其中，低收入救助对象、特定救助对象年度累计救助封顶线不超过3万元，因病返贫救助对象年度累计救助封顶线不超过2万元。
　　救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。在住院期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。救助对象中0－14周岁（含）的未成年人，救助比例可以上浮10%。
　　各区县民政部门要定期将辖区内医疗救助人员信息从陕西省社会救助动态监控系统内导出并上报市民政局，由市民政局汇总后反馈市人社局、市卫计局，以方便相关部门开展城乡居民大病保险工作。
　　三、全面开展重特大疾病医疗救助工作
　　（一）简化救助程序。重特大疾病医疗救助要在总结试点经验的基础上，取消救助病种限制，全面推进重特大疾病医疗救助工作，切实减轻困难群众医疗负担。对重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象不设救助门槛，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险等报销后，医疗救助政策范围内个人自负医疗费用，直接予以救助。因病致贫救助对象医疗救助政策范围内的自负医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。
　　（二）明确就医用药范围。医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨区县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理；基本医疗保险或城乡居民大病保险下调报销比例的，医疗救助相应下调救助比例。
　　（三）加强政策衔接。各区县民政、财政、人社、卫计等部门要密切配合，加强医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助等政策的有效衔接，探索城乡居民大病保险向困难群众倾斜具体措施，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助，做到应救尽救。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
　　四、建立健全工作机制
　　（一）健全“一站式”即时结算机制。各区县民政部门要依托陕西省社会救助动态监控系统，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险等信息管理平台的数据衔接，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的互联共享。要不断扩大医疗救助“一站式”即时结算范围，结合医保异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。城乡居民大病保险实行即时结算的地方，要同步实行医疗救助“一站式”即时结算。经区县民政部门确认的救助对象，医疗救助资金可先由定点医疗机构垫付，救助对象只需结清个人自负部分。垫付资金由定点医疗机构与民政部门按协议定期结算。财政部门可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。
　　（二）健全审核审批机制。“一站式”即时结算未覆盖到的救助对象申请医疗救助，应当向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，按规定提供相应的证明材料，经乡镇人民政府（街道办事处）审核，并在救助对象居住地的村（社区）公示后，报区县民政部门审批。区县民政部门应当通过乡镇人民政府（街道办事处），在救助对象居住地的村（社区）按季度公示医疗救助实施情况，广泛接受社会和群众监督。
　　（三）建立社会力量参与机制。各区县要认真落实国家有关财税优惠、费用减免政策，鼓励引导社会力量开展灵活多样的医疗援助项目，发挥好社会力量对医疗救助的补充作用。要完善政府购买服务的政策措施，通过承包、委托、招标等方式选择优质社会组织参与医疗救助服务。要充分利用已有资源，加快建设社会救助信息共享平台，主动向社会组织提供救助对象的需求信息，做到政府部门与社会组织之间的信息互通、资源共享。
　　五、强化保障措施
　　（一）加强组织领导。各区县政府、市新区管委会要将医疗救助工作纳入重要议事日程，切实担负起政策完善、资金投入、工作保障和监督管理的责任，加强基层社会救助经办机构能力建设。各区县要充分发挥社会救助工作协调推进领导小组作用，及时研究解决医疗救助工作中存在的困难和问题。民政部门要切实做好服务管理、救助对象资格认定等工作并组织实施。财政部门要加大投入，加强医疗救助基金的监督管理。人社、卫计部门要按规定将救助对象及时纳入基本医疗保险，做到救助对象的就医信息共享。保险经办机构要做好城乡居民大病保险向困难群体倾斜政策的落实，使困难群众及时得到救助，并做好跟踪评估工作。
　　（二）强化资金保障。市、区县财政要按照《铜川市社会救助资金管理办法》相关规定安排医疗救助资金，福彩公益金、无明确意向的社会捐赠资金可以安排一定资金用于医疗救助。医疗救助工作经费纳入社会救助工作经费统筹考虑，医疗救助资金及工作经费纳入同级财政预算。对工作经费有缺口的区县，市财政给予适当补助，重点向社会救助任务重、工作成效突出和财政困难地区倾斜。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。用于资助参保参合的医疗救助基金，原则上不超过当年医疗救助基金总量的10%。对因病致贫救助对象救助资金总额原则上控制在当年医疗救助基金总量的20%以内。
　　（三）加强监督管理。各区县、各部门要将医疗救助政策落实情况作为督查督办的重点内容，定期组织开展专项检查。财政、审计、监察部门要加强对医疗救助基金使用管理情况的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法现象发生。民政部门要会同财政、人社、卫计等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点机构资格，情节特别严重的，要依法追究责任。