铜川市定点医药机构医疗保障基金监管

信用管理办法（试行）

第一章 总则

第一条（目的和依据）

为推进医疗保障信用体系建设，进一步加强和规范医保领域事中事后监管，促进全市医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）规范使用医疗保障基金，根据《中共铜川市委 铜川市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案》《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》和省、市有关社会信用管理的文件精神，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于对本市定点医药机构使用医疗保障基金监管信用管理（以下简称“医保基金监管信用管理”）。

第三条（管理原则）

医保基金监管信用管理应当遵循依法合规、公平公正、客观必要的原则，确保信息安全，不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私，维护信息主体合法权益。按照“谁产生、谁负责”要求保证信用信息质量。

第四条（部门职责）

市医疗保障局负责统筹全市医保基金监管信用管理工作，建立健全医保基金监管信用管理制度，指导、监督各区（县）医疗保障局开展医保基金监管信用管理，评定定点医药机构信用评价等级，根据要求向国家医疗保障信息平台推送各主体信用信息。

市医疗保障基金中心（以下简称“市医保基金中心”）承担定点医药机构医保基金监管信用管理的具体实施和医保基金监管信用信息平台的建设管理工作。市医疗保障经办中心按照职责做好医保基金监管信用管理相关工作。

各区（县）医疗保障局负责辖区内定点医药机构医保基金监管信用管理相关工作。市医疗保障局负责市本级定点医药机构医保基金监管信用管理工作。

第五条（责任追究）

医疗保障部门及其工作人员，应当依法履职，对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式损害定点医药机构合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六条（机构责任）

定点医药机构及其工作人员，应当积极配合医疗保障部门开展医保基金监管信用管理工作，秉持诚实守信原则，正确行使权利，自觉履行义务。

第七条（行业自律）

引导支持医药卫生行业组织在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面发挥积极作用，鼓励行业协会加强行业信用管理，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

第二章 信息采集

第八条（目录管理）

各级医疗保障部门以医保基金监管信用管理评价指标作为医保基金监管信用信息采集目录，负责对产生的信用信息记录进行审核，保证信息准确、完整。

市医保基金中心负责医保基金监管信用信息平台的信息归集、维护、更新等工作。

第九条（信息范围）

（一）基本信息：主要包括下列内容：

1.法定名称和统一社会信用代码等注册信息；

2.医保定点服务协议等政务服务信息；

3.法律、法规、规章规定应当作为基础信息予以采集的其他信息。

（二）失信信息：违反医疗保障法律、法规、规章、政策规定或服务协议，受到医疗保障部门处理的信息。

（三）增信信息：创新医保管理、配合医疗保障部门完成专项任务、主动消除或减轻医保基金违规使用行为危害后果以及举报医保违法违规行为等信息。

（四）其他信息：其他需要采集的信用信息。

第十条（采集途径）

（一）定点医药机构按要求主动提供；

（二）从医保经办、医保智能监管等业务信息系统中提取；

（三）从日常监管和协议管理中获取；

（四）其他符合规定的采集途径。

第三章 信用承诺

第十一条（承诺形式）

定点医药机构应当在签订医保服务协议时一并签订医保基金监管信用承诺书（以下简称“承诺书”）。

第十二条（承诺内容）

承诺书由市医疗保障局统一编制，主要内容包括：

（一）遵守医疗保障政策法规和履行服务协议；

（二）发生违法违规或违反服务协议失信行为的，自愿接受相关惩戒，并依法承担相应责任；

（三）自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。

第十三条（承诺发布）

定点医药机构对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况，将作为对承诺主体开展事中事后监管的重要依据。其签订的承诺书由医疗保障部门通过各级政府网站等渠道进行发布。

第四章 信用评价

第十四条（评价标准）

医保基金监管信用评价是从机构自律、履行协议、依法依规等方面对定点医药机构执行医保政策的结果和医保过程管理进行评价。市医疗保障局负责制定医保基金监管信用管理评价指标体系，分别设置一、二、三级信用评价指标及评分标准。

第十五条（评价周期）

信用评价指标设定有效使用期限，根据指标类别不同，有效使用期限分为12个自然月。

定点医药机构发生符合信用评价指标所列行为的，失信或增信信用信息经医疗保障部门认定之日起，在有效使用期限内该信用信息记录纳入信用等级评价范围，超过有效使用期限后，该信用信息记录不再纳入信用等级评价范围。

定点医药机构的医保基金监管信用评价周期为一个自然年度，在一个信用评价周期内，定点医疗机构基准分为650分，加分项为100分，定点零售药店基准分为350分，加分项为100分。

根据有效信用信息记录，按照信用评价指标的评分标准，定点医药机构信用积分的减分和加分分别累计计算，一个信用评价周期后，定点医药机构的信用积分恢复为基准分。

第十六条（评价结果）

定点医疗机构年度信用积分满分为650分，另有100分加分项，≥600分，为A级；580-599分，为B级；560-579分，为C级；≤559分或发生信用评价指标中规定的一票否决失信项目的，为D级。

定点零售药店年度信用积分满分为350分，另有100分加分项，≥330分，为A级；300-329分，为B级；250-299分，为C级；≤249分或发生信用评价指标中规定的一票否决失信项目的，为D级。

第十七条（动态评价）

医保基金监管信用评价指标和信用评价等级对应的分数区域，根据政策变化等因素实施动态调整。

在一个信用评价周期末，根据所有采集到的定点医药机构有效信用信息记录，综合评定定点医药机构的年度信用评价等级。定点医药机构的年度信用评价等级可跨级下调但须逐级上调。

第十八条（风险预警）

在一个信用评价周期内，根据实时采集到的定点医药机构信用信息记录，其信用积分实行动态显示，可依据定点医药机构的实时医保基金监管信用情况进行风险预警。

第十九条（信息查询）

各级医疗保障部门根据履行法定职责的需要，可以在陕西省医疗保障信息平台信用评价管理子系统查询信用信息。各定点医药机构可在陕西省两定医保信息平台中查询本机构信用信息记录和信用评价结果。

第五章 信用评价结果运用

第二十条（激励措施）

对年度信用评价等级为A、B级的定点医药机构，可采取以下激励措施：

1.通过政府官方网站等公开平台进行宣传表扬；

2.办理医保业务时可享受便利服务；

3.在日常监管中，降低日常监督检查频次，减少监督抽查频次；

4.国家、省、市规定可以采取的其他激励措施。

第二十一条（约束措施）

（一）对年度信用评价等级为C级的定点医药机构，可采取以下约束措施：

1.在日常监管中，列为重点预警监管对象；

2.限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；

3.进行责任约谈或者突击检查；

4.暂停医保基金结算1个月；

5.国家、省、市规定可以采取的其他措施。

（二）对年度信用评价等级为D级的定点医药机构，可采取以下约束措施：

1.在日常监管中，列为预警监管、日常检查、专项检查、抽检复查重点对象；

2.在正常检查频次基础上增加监督检查次数；

3.进行责任约谈或者突击检查；

4.向卫生健康、市场监督管理等相关部门抄报，并列入严重失信主体名单，与相关部门对其开展信用联动管理；

5.在政府官方网站上公示；

6.国家、省、市规定可以采取的其他措施。

第六章 异议处理

第二十二条（结果告知）

市医疗保障局评定定点医药机构的年度信用评价等级后，各级医保基金中心应当将年度信用评价等级结果告知相关定点医药机构。

第二十三条（异议处理）

定点医药机构对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在5个工作日内书面提出异议申请，负责采集该信用信息的市、区医疗保障部门应当在收到异议申请材料之日起10个工作日内进行核实，作出是否更正的决定，并予以告知。情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。

异议处理期间，相应信用信息记录应进行异议标注，但不影响该信用信息记录的评分。

第七章 信用修复

第二十四条（申请条件）

定点医药机构符合以下条件的，可向采集该失信行为信用信息记录的医疗保障部门申请信用修复：

（一）主动纠正失信行为、消除不良影响，按照法律、法规、规章、政策规定履行完毕法定责任或者约定义务；

（二）自失信行为信用信息经医疗保障部门认定之日起，已达到信用评价指标规定的修复等待期限要求，且期间未再发生相同失信行为。

失信行为是否可以修复以信用评价指标的具体规定为准，法律、法规、规章另有规定的从其规定。

第二十五条（修复办理）

医疗保障部门应当在受理信用修复申请后10个工作日内，按照有关程序规定办理，作出处理意见，情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。

医疗保障部门作出信用修复决定后，失信行为信用信息记录不再列入信用评价范围，医保基金监管信用信息平台不再显示失信行为信用信息记录。信用积分不予恢复。

第二十六条（信用修复）

定点医药机构申请信用修复应当如实提供相关数据材料，如有提供虚假证明材料等弄虚作假行为，按照有关规定处理。

第八章 附则

第二十七条（除外对象）

在一个信用评价周期内，定点医药机构有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：

（一）签订医保服务协议不满1年的；

（二）已解除医保服务协议的；

（三）暂停或吊销执业许可的；

（四）法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第二十八条（参照执行）

本市定点医药机构通过异地就医直接结算使用外省市基本医疗保险基金的医保基金监管信用管理，参照本办法执行。

第二十九条（实施日期）

本办法自**年*月*日起施行，有效期至**年*月*日。

附件：1.表格1-表格7.docx

      2.起草说明.doc

      3.图解：铜川市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）（征求意见稿）

网络编辑：张家驹
信息审核：冯永亮