第一章 总 则
　　第一条  为完善职工医疗保险制度，促进职工医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
　　第二条  我市行政区域内职工医疗保险的参保登记、基金征缴、待遇支付、服务及监督管理，适用本细则。
　　第三条  建立职工基本医疗保险、多种补充医疗保险、医疗救助三重制度综合保障的的多层次、可持续的医疗保障体系。
　　第四条  建立职工医疗保险制度应当坚持以收定支、收支平衡的原则，职工医疗保险水平与经济社会发展水平相适应。
　　第五条  市、区（县）人民政府将职工医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对职工医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人员的医疗保障水平。
　　第六条  铜川市行政区域内职工医疗保险实行市级统筹分级管理。
　　第七条  医疗保障行政部门负责职工医疗保险的行政管理工作。医疗保障经办机构负责职工医疗保险参保登记、待遇支付、稽核等经办管理工作。基金管理专职机构负责职工医疗保险预决算草案编制。
医疗保障经办机构、基金管理专职机构的人员经费、经办基本运行费、管理费等，由同级财政按照国家规定予以保障。
　　第八条  发改、财政、卫健、市场监管、民政、公安、审计、税务、工会、残联、慈善组织等有关单位，应当按照各自职责协同做好职工医疗保险相关工作。
　　第二章 参保与缴费
　　第九条  我市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其在职职工和退休（职）人员，应当按照规定参加职工医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”），可以按照我市规定参加职工医疗保险。
　　第十条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
　　（一）用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照6.5%（含生育保险）的比例缴纳；
　　（二）在职职工个人以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴；
　　（三）到达法定退休年龄的退休人员（即男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人50周岁，下同），个人不缴费，用人单位以本单位退休人员养老金总额为缴费基数，按照6%的比例缴纳；未到达法定退休年龄的退休人员，用人单位以本单位退休人员养老金总额为缴费基数，按照6%的比例缴纳，个人以本人养老金为缴费基数，按照2%的比例由单位代扣代缴；
　　（四）失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为基数，按8.5%（含生育保险）的费率缴纳，从失业保险基金中支付。
单位职工平均工资低于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以60%作为缴费工资基数，高于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以实际工资总额为缴费基数，最高不超过300%。个人缴费工资高于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%作为缴费基数。
　　第十一条  灵活就业人员参加职工基本医疗保险按照我市有关政策执行。
　　第十二条  职工大额医疗补助费按每人每月12元的标准，由用人单位和职工（含退休人员）共同缴纳，用人单位和职工（含退休人员）各缴纳6元。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的大额医疗补助费，从失业保险基金中支付。灵活就业人员大额医疗补助费由个人全额缴纳。
　　第十三条  职工工资总额按国家统计局列入工资总额的统计项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函〔2006〕60号）的规定确定。
各级党政机关（含参公单位）及事业单位在职和退休人员津补贴及绩效工资等纳入工资总额计算范围，单位应缴部分纳入各级财政预算。
　　第十四条  用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等，接收或继续经营者必须承担其单位职工（含退休人员）的医疗保险责任。用人单位解散清算时，应补足欠缴的基本医疗保险费、大额医疗补助费，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费和大额医疗补助费。
　　第三章 职工医疗保险基金
　　第十五条  职工医疗保险基金由基本医疗保险基金和大额医疗补助基金组成。基本医疗保险基金和大额医疗补助基金分别建账、分账核算。
　　第十六条  基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。个人账户计入办法、支付范围、监督管理按我市有关政策执行。
　　第十七条  职工医疗保险基金按以下办法计息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
　　第十八条 职工医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　第十九条  医疗保障经办机构负责职工医疗保险医疗费用结算给付、职工医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。基金管理专职机构负责职工医疗保险预决算业务，监测、检查、分析基金运行情况。
医疗保障经办机构、基金管理专职机构应当建立健全内部管理制度，加强职工医疗保险基金收支管理和预决算编制，并接受医保、财政、审计等行政部门的监督检查。
　　第二十条  医疗保障行政部门负责对职工医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查。
财政部门负责对职工医疗保险有关财务会计管理进行监督检查，负责职工医疗保险基金的财政监督和基金预决算草案的审核。
审计部门依法对职工医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。
　　第二十一条 医疗保障行政部门应当每年定期向社会公布职工医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况。
　　第二十二条 职工医疗保险基金当年入不敷出时，按以下顺序保障基金支付：
　　（一）动用历年滚存结余中的存款。
　　（二）转让或提前变现基金投资产品。
　　（三）财政部门给予补贴。
　　（四）在财政部门给予支持的同时，按照有关规定报铜川市人民政府批准后调整职工医疗保险缴费比例或待遇支付政策。
　　第二十三条 职工医疗保险基金当年入不敷出，财政部门给予的补贴由市、县（包括铜川新区）两级分担。各区县的职工医疗保险基金收支亏损不超过500万元的，由区县财政承担。收支亏损超过500万的，区县财政首先承担500万元，其余部分再由市、县两级财政按照3:7的比例分担。
　　第四章 职工医疗保险待遇
　　第二十四条  职工医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大额医疗补助待遇。
一个年度内，职工医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额为9.5万元；大额医疗补助最高支付限额40万元。
　　第二十五条  统筹基金支付范围，应当符合国家和省、市关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定及医疗保险法律、法规的有关规定。
　　第二十六条  参保人员住院所发生的符合统筹基金支付范围的费用，在统筹基金支付时设立起付标准及支付比例，具体见下表： 

　
　　参保人员在一个参保年度内，第三次及以后住院不再设立起付标准。
　　第二十七条  建立职工医保普通门诊统筹保障机制，普通门诊统筹待遇标准按我市有关政策执行。
　　第二十八条  规范职工基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）管理，执行全省统一的门诊慢特病政策。
　　第二十九条  建立职工门诊紧急抢救制度，参保人员发生的符合门诊紧急抢救规定的医疗费用，在最高支付限额以下的部分，由统筹基金按70%的比例支付。
　　第三十条  建立职工大额医疗补助制度，参保人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救治疗，在定点医药机构门诊慢特病治疗用药、特殊药品发生的应由统筹基金支付的医疗费用，在基本医疗保险最高支付限额以上部分，由大额医疗补助基金按92%的比例支付。
　　第三十一条  职工生育医疗费用和生育津贴按照我市生育保险有关政策执行。
　　第三十二条  职工医保待遇等待期相关规定：
　　（一）首次参加我市职工医保并足额缴费（含大额医疗补助费）的，从足额缴费的次月起享受待遇。
　　（二）参加职工医保中断缴费后3个月内,或者在上一个统筹地区参加职工医保并在3个月内转移到我市的,按规定补足中断期间医疗保险费后,视作连续参保,不设等待期,自足额缴费之日起享受我市职工医保待遇。
　　（三）已连续2年(含2年)以上参加我市基本医疗保险的参保人员,因个人就业状态变化由居民医保转为职工医保,中断缴费时间不超过3个月的,按规定补足中断期间医疗保险费后,自足额缴费之日起享受我市职工医保待遇。
　　（四）参保人员参加我市职工医保后，应按时足额缴纳医疗保险费。未按时足额缴费的,自第二个自然月起暂停其职工医保待遇。3个月内恢复正常缴费的,恢复正常缴费后发生的医疗费用由职工医保基金按规定报销;超过3个月未缴纳职工医保费,以后重新缴费的,应按规定补足中断期间医疗保险费,并设立3个月的待遇享受等待期。中断缴费期间按规定补足医疗保险费并缴纳滞纳金后补记个人账户。
　　（五）中断缴费期间及职工医保等待期内发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金、大额医疗补助基金不予支付，其中因用人单位造成的，费用由用人单位负担。
　　第五章 职工医疗保险监督和管理
　　第三十三条  职工医疗保险医药服务机构实行定点管理，医疗保障行政部门负责制定定点医药机构管理办法，医疗保障经办机构按照市场竞争、公开公平、方便就医的原则确定定点医药机构，与定点医药机构签订服务协议，规范服务行为，实施日常监督考核，并建立健全退出机制。
　　第三十四条　定点医药机构应当遵守医疗保险有关规定，建立和完善医疗保险内部管理制度，明确医疗保险工作机构，确定医疗保险专（兼）职工作人员，做好本单位医疗保险管理和服务工作。
　　定点医药机构应当根据医疗保险联网结算和实时监控的要求，配备必要的信息管理系统，遵守医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时上传医疗保险结算费用等相关信息。
　　第三十五条　参保人应当遵守职工医疗保险有关规定，及时足额缴纳个人医疗保险费，就医购药时如实提供个人相关信息，并支付个人应当负担的医疗费用。
　　参保人按照规定享有各项职工医疗保险待遇，有权查询个人参保信息、待遇记录，对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权，对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。
　　第三十六条　参保人在本市定点医药机构就医、购药，实行即时结算。医疗保障经办机构与本地定点医药机构按月结算，与异地定点医药机构通过异地就医结算平台结算。
　　医疗保障经办机构与定点医药机构医疗费用的结算，按照预算管理的要求，坚持以收定支、收支平衡的原则进行。实行以总额控制为基础，以按病种付费为主，按人头付费、按定额付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式。具体办法由医疗保障行政部门会同有关部门制定。
　　第三十七条　按照公开、公正、竞争、择优的原则，建立医疗保障经办机构与定点医药机构、药品及医用材料供应商的谈判机制，控制医药费用不合理增长，优化资源配置，提高基金使用效益，降低参保人负担，促进定点医药机构健康发展。
　　第三十八条　医疗保障经办机构对定点医药机构执行医疗保险管理规定和履行服务协议情况，按年度进行信用等级考核评定。
　　第三十九条　医疗保障经办机构应当建立医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员登记、考核、诚信评定等管理制度，并加强监督检查。
　　第四十条　医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构遵守医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查，并有权调阅定点医药机构的医疗文书、会计核算资料及药品进销存凭据等有关材料。定点医药机构、参保人及其他相关单位、人员应当如实提供，不得伪造、变造或者隐匿。
　　第四十一条　医疗保障行政部门、医疗保障经办机构对不属于本部门、本机构职责范围的执法事项，应当移交卫健、市场监管、税务及公安等行政部门。相关部门应当及时处理，不得推诿。
　　第四十二条　医疗保障行政部门应当向社会公布统一的监督电话和投诉信箱，接受举报和投诉，并依法及时处理。
　　第六章 法律责任
　　第四十三条  以下违法违规情形按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理。
　　（一）用人单位不办理医疗保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费；
　　（二）医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构骗取医疗保险基金支出，参保人员骗取医疗保险待遇；
　　（三）医疗保障经办机构及其工作人员未履行医疗保险法定职责；
　　（四）有关行政部门、医疗保障经办机构、及其工作人员泄露用人单位和个人信息；
　　（五）国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊；
　　（六）其他违反医疗保险法律法规的行为。
　　第七章 附 则
　　第四十四条  我市离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗保障待遇、公务员医疗补助按相关规定执行。
　　第四十五条  其他规定与本细则不一致的，以本细则为准。中省政策有调整的，按照中省政策执行。
　　第四十六条  本细则自2023年1月1日起施行，有效期5年。

    附件：职工细则起草说明的汇报.docx

    草案图解链接：铜川市职工医疗保险实施细则（征求意见稿）