第一章  总则
　　第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发[2021]14号）、《陕西省人民政府办公室关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发[2022]2号）有关要求，结合我市实际，制定本实施办法。
　　第二条 指导思想和基本原则。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示，坚持统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续原则，既尽力而为、又量力而行，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
　　第三条 本办法适用于全市职工基本医疗保险参保人员。
　　第二章 门诊共济制度
　　第四条 建立职工医保普通门诊统筹制度，将参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准规定的门诊费用，纳入统筹基金支付范围。
　　第五条 普通门诊统筹起付标准及支付比例。
　　（一）一个自然年度内普通门诊待遇起付线为200元；
　　（二）在职职工普通门诊支付比例为一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。
　　第六条 设置普通门诊统筹最高支付限额，在职职工年度最高支付限额为800元，退休人员年度最高支付限额为1000元。按月缴费的参保人员年度实际支付限额与缴费月数挂钩，即年度最高支付限额/12×缴费月数。
　　第七条 职工普通门诊统筹基金年度支付限额仅限本人在当年使用，跨年不结转。
　　第八条 完善职工门诊慢特病政策，实现职工门诊慢特病与职工门诊共济保障制度有效衔接。根据医保基金承受能力，建立科学可持续的慢特病待遇调整机制。
　　第九条 参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。
　　第十条 调整门诊特殊检查特殊治疗政策。参保职工门诊使用基本医疗保险诊疗项目中标注为特殊检查特殊治疗的，执行普通门诊统筹待遇标准。
　　第十一条 规范门诊医疗费用结算方式。参保人员门诊就医购药时，应凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证在定点医疗机构直接结算，异地就医人员经过规范备案后直接结算。
　　不能直接结算的异地就医人员，可在年底前持当年门诊就医资料向参保地职工医保经办机构申请零星报销；对于未及时在当年度申请零星报销的，可在次年3月底前申请手工结算。
　　第十二条  职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围。
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；
　　（二）应当由第三人负担的；
　　（三）应当由公共卫生负担的；
　　（四）在境外就医的；
　　（五）在享受住院待遇期间发生的普通门诊医疗费用；
　　（六）非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予支付的费用。
　　第三章 个人账户
　　第十三条 调整统筹基金和个人账户结构，职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
　　第十四条 个人账户计入办法。
　　（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
　　（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市改革实施当年基本养老金平均水平的2%左右，具体标准为每人每月划入75元。
　　（三）在职转退休，按年参保缴费的从次年起为其变更个人账户计入比例和办法，按月参保缴费的从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。
　　第十五条 个人账户支付范围。
　　（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
　　（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
　　（三）可以用于支付定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
　　（四）逐步推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
　　第十六条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
　　第十七条 个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。参保人员死亡的，个人账户余额依法继承。主动放弃参加职工基本医疗保险的，个人账户可一次性支取。
　　第四章 管理与监督
　　第十八条 逐步拓宽普通门诊统筹保障服务范围。职工医保普通门诊统筹定点医疗机构范围为一级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构。逐步探索将资质合格、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店配药结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
　　第十九条 探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为医保定点医疗机构。
　　第二十条 完善基层医疗服务体系建设，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
　　第二十一条 建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构进销存和财务监管。
　　第二十二条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。完善定点医药机构服务协议，及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。
　　第二十三条 建立个人账户全流程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，严格基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。
　　第二十四条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。普通门诊费用暂按项目付费，根据门诊共济保障机制运行情况，适时调整支付政策；积极探索从治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。
　　第五章 组织实施
　　第二十五条 加强组织领导。市级各有关部门要高度重视，切实加强领导，统筹安排，科学决策，抓好工作落实，确保改革有序推进。妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
　　第二十六条 注重部门协同。建立医保、财政、卫健、药品监管等部门协同监管服务机制，加强对医药机构的监管考核，严厉打击倒卖药品等违法行为，严厉打击欺诈骗保行为，促进定点医药机构规范诊疗行为。建立人社、民政、公安、医保等部门数据共享交换机制，及时共享全市不同制度退休人员状态及基本养老金平均水平等相关数据。
　　第二十七条 强化政策宣传。广泛宣传建立健全门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和共建共享、互助共济的重要意义，创新宣传方式，精准解读政策，主动回应社会关切，积极营造良好舆论氛围，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
　　第六章 附则
　　第二十八条 根据职工基本医疗保险基金运行情况，市医疗保障部门会同市财政部门可对普通门诊统筹待遇标准进行适当调整。
　　第二十九条 原政策规定与本办法不一致的，按照本办法执行。本办法由市医保局负责解释。
　　第三十条 本办法自2023年1月1日起执行。

　　附件：《铜川市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的起草说明.docx

    草案图解链接：铜川市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）