各区县人力资源和社会保障局，新区人力资源和社会保障局，市医疗保险事业管理中心，各双定机构：
为确保城镇医疗保险基金安全，规范医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）有关规定，结合我市城镇基本医疗保险实际，现就我市加强基本医疗保险医疗服务行为监管工作有关问题通知如下：
一、进一步完善定点医疗机构（零售药店）服务协议管理
各级医疗保险经办机构要依据协议审核向定点医疗机构（零售药店）支付的医疗（药品）费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。定点医疗机构（零售药店）服务协议有效期原则上为每期三年，到期后若无严重违纪违规行为续签协议。协议期内如遇国家、省、市医疗保险政策调整或其他事项需要变更或补充协议内容的，可通过签订调整或补充条款来完成。服务协议范本由市医疗保险事业管理中心统一印制，各级医疗保险经办机构可根据工作实际，在法律法规规定范围内，增加补充条款。
二、建立完善双定机构退出机制
各级医疗保险经办机构根据“医药单位自愿服务，基本满足参保人员需求，宽进严管，促进竞争”的原则，完善退出机制。有下列违规行为之一的，医保经办机构在按照协议处理的同时，将其纳入医保黑名单管理，三年内不得签订服务协议。
（一）个人账户基金刷卡服务协议退出条件。经核实，有虚假上传购药费用的；为第三方医疗机构（零售药店）提供刷卡结算的；将生活用品纳入个人账户基金结算的；因违反省、市医疗保险规定被新闻媒体曝光或被投诉，情节特别严重在社会上造成恶劣影响的。
（二）门诊特殊疾病服务协议退出条件。经核实，虚假上传就医购药费用的；虚报费用或串通参保人员骗取医疗保险基金的；将门诊特殊疾病病种范围外的费用纳入基金结算的；为第三方医疗机构（零售药店）提供刷卡结算的；其他严重违反医疗保险有关规定或造成医疗保险基金损失行为的。
（三）住院服务协议退出条件。经核实，伪造虚假医疗文书或凭证等骗取医疗保险基金的；将基本医疗保险范围外医疗费用纳入医保支付的；串换医保目录内外项目套取项目收费的；发生冒名住院和门诊特检特治的；其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。
三、强化参保人员持卡就医的责任意识
进一步加大宣传力度，告知参保人员持卡就医权利的同时，明确告知其责任和义务，逐步建立完善参保人员诚信记录制度。
参保人员有以下违反城镇医疗保险规定的行为，按《社会保险法》第八十八条规定进行处理、处罚。
（一）串通定点医疗机构或定点零售药店将医疗保险基金支付范围外的项目纳入医疗保险范围，进行医疗保险费用结算；
（二）将本人的医疗保险卡出借他人使用，或者将本人的医疗保险待遇转让给他人，进行医疗保险费用结算；
（三）伪造或者冒用他人的医疗保险卡就诊，骗取医疗保险待遇；
（四）通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取医疗保险待遇；
（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医疗保险卡，通过串换医保项目、空刷医疗保险卡等方式，骗取医疗保险基金支出；
（六）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取医疗保险基金支出；
（七）发生医疗事故或工伤事故经认定后，未及时向医疗保险经办机构报告，骗取医疗保险基金支出；
（八）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取医疗保险待遇；
（九）通过采用提供虚假证明材料等方式参加医疗保险，骗取医疗保险待遇；
（十）其他违反医疗保险制度规定的行为。
四、建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准
在做好社会保障卡发放和基本医疗保险即时结算服务的基础上，加快我市医疗费用智能审核系统建设，及时向定点医疗机构（零售）提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。
经办机构要进一步规范智能审核数据指标，拓展临床规则应用，提高智能审核的广度、准度和精度；建设医保费用审核决策分析及综合应用，提供综合分析及报表；推进医疗费用监管的提前介入，将定点机构包括高值医疗材料、贵重药品、高额诊疗项目在内的重点费用项目纳入监管范围。结合协议管理要求和多发案件特点，向定点医疗机构医师提供就诊信息提示、医保重点关注人群提醒及诊疗辅助警示服务。
建立医疗费用审核双盲工作机制，实现在医疗费用审核、分析过程中自动隐藏费用单据和数据关联的医疗机构和医生名称，医疗费用审核任务由系统随机分配，确保监管工作的客观、公正。
五、分类处理监管发现的问题，妥善解决争议
（一）及时纠正不合理行为。对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，市医疗保险事业管理中心要查明实际情况，必要时可组织专家进行论证；确实存在问题的，可约谈相关定点医疗机构，提出改进管理的意见。
（二）依规处置违约问题。对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照协议规定进行处置。对违反协议规定的医务人员，情节较轻的，经办机构可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等。
对暂停结算限期整改的定点医疗机构，经办机构要督促及时整改，跟进了解整改情况，在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经排除后，恢复其医疗保险实时结算资格。经办机构在改变与定点医疗机构或医务人员的结算方式和终止协议时，要采取必要措施保护参保人员的合法权益。
（三）坚决查处违规违法案件。对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，在经办机构追究违约责任的同时，要报请市人社局按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，作出相应的处理；涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，应及时书面通知并移交相关部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、经办机构及其工作人员发现违法犯罪线索时，均可按规定向公安机关报案。
六、加强配合，协同做好工作
（一）加强组织领导。基本医疗保险医疗服务监管工作，是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。各级人力资源社会保障部门要高度重视，统一思想认识，认真落实。
（二）加强协调配合。要建立健全内部协调机制，明确分工，加强配合，整合信息资源，通过群众举报、日常检查、专项检查、智能审核等途径监测医疗服务异常情况，并协同做好查处工作。要加强与公安、卫生计生等部门的外部协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，积极协调相关部门开展联动联查联处，加大对违法违规行为的打击力度。
（三）加强宣传教育。各区县要及时总结经验，加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保的信息，支持新闻媒体开展舆论监督，减少医疗保险欺诈骗保行为的发生。要加强教育工作，形成正确的社会导向，提高遵纪守法的自觉性，营造诚信自律、合理就医、依规提供服务、维护医疗保险基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的社会氛围。
七、本《通知》自2015年7月1日起执行。
铜川市人力资源和社会保障局
2015年6月12日
