各区县人民政府，市新区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：
　　为加快建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府关于印发〈陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案〉的通知》（陕政发 〔2016〕26号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）以及省卫计委、省人社厅、省财政厅印发的《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
　　一、目标任务与基本原则
　　（一）目标任务
　　按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立起统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。
　　（二）基本原则
　　1. 统一政策，市级统筹。将城镇居民医保和新农合制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行市级统筹，由市医改领导小组统一领导，市医改办负责日常工作。
　　2. 优化服务，方便群众。按照“统一政策、集中办公、方便群众”的原则，在各区县便民服务中心结算报销，实现城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险、医疗应急救助、民政医疗救助“一站式”办理，实现经办环节的无缝隙衔接，最大限度方便群众。
　　3. 统管基金，提高效能。财政部门将城乡居民医保基金纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金实行独立核算、封闭运行、专款专用，不得挤占挪用。深入推进支付方式改革，提高医保基金使用效率。
　　二、统一基本政策
　　（一）统一覆盖范围。城乡居民参保登记原则上实行属地管理。具有我市户籍（含常住人口）且未参加城镇职工基本医疗保险的居民均可自愿参加。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可参加城乡居民医保。城乡居民原则上以家庭为单位参保，大中专院校学生以学校为单位参保，力争应保尽保，避免重复参保。
　　（二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，并坚持多渠道筹资，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。财政补助应不低于国家确定标准，并纳入政府财政预算安排。2017年，城乡居民医保基金按每人每年630元的标准筹集，其中各级财政每人补助480元(市、县各3元），个人缴费按150元筹集。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力和完全丧失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人和建档立卡贫困人口等参保人员，按照有关规定减免个人缴费。
　　（三）统一保障待遇。遵循合理预期、保障适度、收支平衡的原则，统一城乡居民保障范围和补偿标准，统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例达到75%以上。全市城乡居民补偿模式分为：住院统筹补偿、门诊统筹补偿、门诊特殊慢性病补偿、大病医疗保险统筹补偿、门诊大病补偿、学生儿童门诊疾病补偿。
　　1. 根据协议医疗机构技术级别实行不同起付线和差异化报销比例补助。儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔）患者起付线按照同级医疗机构的70%执行。具体标准暂定为：
　　（1）统筹区域内乡镇卫生院、社区卫生服务机构起付线150元，一级协议医院住院起付线为300元，政策范围内报销比例均为90%；
　　（2）统筹区域内二级协议医疗机构住院起付线500元，政策范围内报销比例80%；
　　（3）统筹区域内三级协议医疗机构住院起付线为1500元，政策范围内报销比例为70%。
　　（4）统筹区域外协议医疗机构住院，三级医疗机构起付线3000元，二级医疗机构起付线1500元，乡镇卫生院、社区卫生服务机构、一级医院执行统筹区域内同级别机构起付线标准，政策范围内报销比例均下调15个百分点。
　　（5）长期在统筹区域外居住、务工人员在其申报的异地协议医疗机构就医，按统筹区域内标准执行。
　　2. 参保城乡居民在一个参保年度内，基本医疗保险基金住院累计最高支付限额为16万元。
　　3. 参保居民中80岁－90岁、90岁以上老人的住院报销比例分别按80%、90%执行。统筹区域内、外同等对待。
　　4. 中药汤剂在统筹区域内各级协议医疗机构费用政策范围内报销比例均为100%。
　　5. 建立门诊统筹保障制度。门诊统筹费额年户封顶线按120元×每户参保人数确定，一年内户内通用，年末实行户内结余清零，不以家庭为单位划转结余。
　　6. 门诊特殊慢性病、门诊大病、学生儿童门诊疾病病种及报销金额等政策由市医改办另行制定。
　　7. “全口义齿修复敬老”实行单病种定额付费，年满65岁以上参保居民，在协议医疗机构实施全口义齿修复的，城乡居民医保按规定每人支付600元。
　　8. 耐药结核病住院患者起付线按照同级医疗机构50%执行，报销比例提高10%。对三级综合（专科）定点医院艾滋病机会感染、精神类疾病住院患者执行二级医疗机构起付线，报销比例提高10%。
　　9. 参保人员在住院期间，因病情需要使用特殊医用材料时，协议医疗机构应提前征得参保人员同意，优先提供质优价廉的特殊医用材料，并签订医患协议书。特殊医用材料根据其单价由统筹基金按以下标准支付：5000元（含）以内，报销比例70%；5000元（不含）－12000元（含），报销比例65%；12000元（不含）－40000元（含），报销比例60%；40000元（不含）以上，报销比例50%。
　　10. 建档立卡贫困人口补偿标准按照省、市健康扶贫相关政策执行。
　　11. 对转诊规范的上转住院患者，上级医疗机构起付线执行两级医疗机构差额部分；康复期下转者，取消下级医疗机构起付线；在统筹区域外自行选择或不规范转诊的住院患者，报销比例降低25个百分点（三类特殊情况的住院患者除外）。
　　（四）统一医保目录。执行统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。2017年，基层医疗卫生机构按照《国家基本药物目录》《陕西省基本药物补充目录》执行。为保证慢性病患者的诊疗，允许乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）可分别使用30%、20%的非基本药物，同时纳入医保报销范围。县级及以上医疗机构按照《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，其中乙类药品支付暂按《铜川市城镇基本医疗保险乙类药品给付办法》执行。诊疗项目和服务设施范围暂按《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》和《铜川市城镇基本医疗保险医疗服务设施范围管理办法》执行。
　　（五）统一协议管理。由市医改办牵头，会同人社、卫计部门，制定城乡居民医保统一的协议管理办法，将符合条件能承担城镇居民医保、新农合医疗服务的医疗机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的协议管理政策，并加强对统筹区域外的省、市级医疗机构的协议管理与监督。实现统筹区域内协议医疗机构统一标准、统一工作流程和服务规范，严格实行考核评价、动态准入、退出和监管机制。实现城乡居民就近就医、随医报销，享受平等、公正、便捷的医疗服务。
　　（六）统一基金管理。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城镇居民医疗保险基金和新农合基金整体划入城乡居民医疗保险基金，纳入市级财政专户，实行“收支两条线”管理。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市级新农合、城镇居民医保经办机构要按年度编制新农合、城镇居民医保基金收支预算。要加强对城乡居民医保基金的运行管理，建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。卫计、人社、财政、审计部门按照各自职责对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。
　　基金支付由区县城乡居民医保经办机构根据支付需求，按月分别向市级新农合、城镇居民医保经办机构申报，市级经办机构审核后向市财政局申请款项，市财政局审核后及时将款项分别拨付市新农合、城镇居民医保基金支出户。
　　三、推进城乡居民医保市级统筹
　　（一）理顺管理经办机构
　　市医改办负责全市城乡居民医保政策制定和日常工作等。各区县城镇居民医保和新农合现有机构、人员编制不变，负责本区县城乡居民医保具体业务经办和日常工作等。今年内完成城乡居民医保市级统筹，2017年1月起正式运行。
　　（二）规范城乡居民医保基金管理
　　1. 账户设立及基金上缴。市卫计局设立新农合基金收入户和支出户，市财政局设立城乡居民医疗保险基金财政专户。城乡居民个人基金收缴完成后，各区县医保中心、合疗办须将筹集的个人所缴费用审核无误后，连同利息于缴费期当月20日前全部上缴市城乡居民医疗保险基金财政专户基金收入户，利息按季交清。缴费结束后，收入户无余额。按照核定参保人数，市、区县财政配套资金（包括民政、计生代缴，建档立卡的贫困人口参合个人缴费负担部分）应于参保年度6月30日前上缴到市城乡居民医疗保险基金财政专户。市财政局按照有关规定及时将中央、省级配套资金划入市城乡居民医疗保险基金财政专户。
　　2. 费用审核与基金支付。城乡居民医疗保险基金使用坚持“谁监管、谁支付、谁负责”的原则，建立基金使用市、区县双重把关的运行机制。各区县城乡居民医保经办机构负责审核本区县参保居民在统筹区域内各协议医疗机构的住院费用和本区县特殊慢性病患者的诊疗费用报销，并分别向上级主管部门申报，经市人社局、市卫计局核定无误后，向市财政局申请。统筹区域外就诊患者的费用审核结算仍由区县进行。
　　四、创新管理，提高服务水平
　　（一）健全信息系统。市卫计局、市人社局分别完善现有的新农合和城镇居民医保信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展，推进城乡居民医保信息系统与协议医疗机构、医疗救助、经办服务的商业保险机构和精准扶贫政策信息系统的业务协同、信息交换及数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。适时实现信息联通整合，达到高效便捷服务，群众就医“一卡通”，完善和推广医疗费用智能审核系统，实现医疗机构监管实时化的目标。
　　（二）完善支付改革。以单病种付费、住院定额付费和总额预付等复合型支付方式为主，探索推行按疾病诊断相关组（DRGs）支付方式改革，建立健全协议服务医疗机构及药品、医用耗材供应商的费用谈判协商机制和风险分担机制，引导、约束、规范协议医疗机构服务行为，遏制医疗费用不合理增长，控制和降低个人实际医疗费用负担比例。组织引导参保居民与基层医疗机构及家庭医生开展签约服务、制定差异化报销政策等措施，推进分级诊疗，完善支付方式改革。具体付费办法由市医改办另行制定。
　　（三）创新医保管理模式。开展医疗保险精算分析，强化医保智能审核和实时监控，促进医疗机构合理诊疗、合理检查、合理用药。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，逐步引入具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
　　（四）加强服务监管。市医改办要会同财政、人社、卫计、民政及商业保险经办机构等部门，完善城乡居民医保服务稽核监管办法，建立长效稳定的联合监管机制，加大对经办机构和协议医疗机构政策落实情况的监督检查。市、区县卫计、人社部门要形成监管合力，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控，综合考评结果与基金拨付挂钩，改善医保服务质量，提高基金使用效率。各协议医疗机构要建立院、科两级考核监管机制，规范医务人员诊疗行为，实行住院人次均费用增长超比例部分由院科两级负责制。建立健全社会监督机制，委托第三方开展协议医疗机构服务、医保经办服务质量的社会调查和监督评估。
　　五、保障措施
　　（一）加强组织领导。统一城乡居民医保制度要按照中、省有关文件要求，严格落实省卫计委、省人社厅、省财政厅印发的《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号）要求，在市医改领导小组的领导下，由市医改办牵头推动。各区县政府、市级有关部门要将统一城乡居民医保制度纳入本区县、本部门的重要议事日程，加强组织领导，统筹协调，合力推进整合工作。
　　（二）明确工作责任。市医改办要积极承担推进城乡居民医保制度整合的组织、协调责任，制定完善政策措施，做好跟踪评价、经验总结和推广工作。各区县政府要按照市政府统一部署，负责本区县城乡居民医保制度统一的组织实施，切实履行好分级管理职责。市卫计局、市人社局要加强沟通配合，做好城乡居民医保制度整合前后的政策衔接，指导经办机构落实制度整合相关政策措施；市财政局要完善基金财务会计制度，切实做好基金监管工作；市民政局要做好特殊人群医疗救助工作；市扶贫局负责提供贫困人口信息；市发展改革委要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划统筹安排；市审计局要加强基金使用情况审计工作，重点做好城镇居民医保、新农合基金上解前结余情况的审计工作。市食品药品监管局要加强定点药店药品质量管理管理。
　　（三）强化监督考核。市政府将全面推行城乡居民医保制度整合工作纳入对各区县政府、市级有关部门年度目标责任考核。各区县政府要建立以参保对象、经办机构、协议服务机构满意度为主要内容的考核评价体系，组织协调有关部门对整合工作实施情况和效果定期开展督导检查，建立长效动态考评机制。
　　（四）注重宣传引导。各区县政府、市级有关部门要多渠道、多形式加强对城乡居民医保制度整合工作的宣传和舆论引导，及时准确解读相关政策，提高群众知晓率和社会认知度。市、区县医改办要建立公开透明的城乡居民医保监督制度、信息通报制度，跟踪工作进展，宣传经验亮点，回应社会关切。市、区县城乡居民医保经办机构要加强对城乡居民医保政策的培训和宣传，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好社会氛围。
　　本方案在实施过程中，市医改办可根据城乡居民医保实际运行情况对筹资标准、报销政策等进行适时调整。

 
铜川市人民政府办公室        
2016年12月18日